تحقیق روانشناسی در مورد بیش فعالی ( با تشکر از گروه تجقیقی انجمن علمی روانشناسی) گروه خانوم صبا مرادی


« مقدمه »
در این مقاله به بررسی کودکان بیش فعال   ADHD  و چگونگی رفتار با آنان می پردازیم . به این صورت که مشکلات کودکان بیش فعال و برخورد والدین و مربیان با آن ها را توضیح می دهیم .
واقعیت آن است که اختلال بیش فعالی یا فزونی جنبشی مشکل های بی شماری ایجاد می کند اما باید بدانیم که برای مقابله با این مشکلات راه هایی هم وجود دارد که ما این راه ها را در این تحقیق توصیف کرده ایم .
امید است که این مقاله مورد استفاده دانش پژوهان وضید فایده عموم قرار گیرد .
« تاریخچه بیش فعالی »
اگرچه اعتبار شناسایی نشانگانی که هم اکنون ADHD شناخته می شود از آن استیل1 ( 1902 ) است ، اما خود او تصدیق کرد که اشارات به چنین کودکانی به دهه ی 1860 بر می گردد . به دانشجویان توصیه می شود که این مقاله ی کلاسیک را نه تنها به علت ارزش تاریخی آن بلکه همچنین به دلیل بحث های مهم آن در زمینه ی ( کمبود وجدان اخلاقی ) که یکی از خصوصیات این کودکان است و نیز شرح پیشگویانه ی نشانه های معمول اختلال ، الگوهای خانوادگی و غلبه آن بین جنس مذکر ، مطالعه کنند .
     Stil  . 1
در سال های بعد محققان بر روی مؤلفه فعالیت حرکتی اختلال تأکید کردند ( چس1 1960 ، وندر2 1971 ، وری3 1968 ، وری و اسپاراگ 1970 )4 ، که در نهایت باعث استفاده از عنوان ( بیش فعالی ) یا               ( پر جنبی )5 برای این اختلال شد . در زمانی این تأکید بر روی بیش فعالی باعث نفی مسائل مشخص کننده ی دیگر  ( بی توجهی ) شد ، اما امروزه عقیده بر این است که اختلال با بیقراری ، عدم آرامش و بیش فعالی حرکتی عمومی ، همراه است . دیگران ( کلمنتس 1960 )6 سعی در توصیف نشانه های بسیار زیادی کردند که در واقع هر کودکی طی دوران رشد خود دست کم تعداد کمی از آن ها را نشان می دهد . با ارائه چنین تعریفی برای اختلال ، تمیز دادن آن از سایر اختلالات روانی کودکان دشوار شد . در سال 1982 ، داگلاس  تأکید زیادی بر این موضوع داشت که عدم توجه و تکانشگری مشکلات شایع و مزمنتر هستند که با ADHD در کودکان همراهند ، و به نظر می رسد که تحقیقات پیگیری ( ویس و هکمن 1986 ) از اهمیت این موضوع کاسته باشد . به این دلیل و ادلّه دیگر مربوط به آن ، عنوان ( بیش فعالی ) کم کم جای خود را به اصطلاح   ( اختلال کمبود توجه بیش فعالی ) داد و این موضوع توسط انجمن روان پزشکی آمریکا در کتاب اخیر آن  P III ­Dsm  نیز مورد حمایت و پشتیبانی قرار گرفت ( 1987APA­ ) در طول دهه ی گذشته محققان کمبودهای موجود در رفتارهای خود گردانی را به عنوان شاخص ADHD در نظر گرفته اند . این موارد کمبودهای فرض شده در آموزش خود فرمانی ( کندل و براسول 1985 )7 ، خود گردانی ، برانگیختگی برای تأمین خواسته های محیطی ( داگلاس 1983 )8 ، و رفتارهای قاعده مند ( بارکلی ، 1981 ، 1989 ) را شامل می شود .
Chess   2 wender     3 werry   4 Sprague  5 hyperkinesis    6 clements  7 kender  8 Braswell    1
از هر بررسی تاریخی ای که درباره ی این اختلال داشته باشیم چنین برمی آید که تا سال های اخیر تعاریف عملیاتی که برای اهداف بالینی و یا تحقیقات سودمند ، پایا و معتبر باشند اندک بودند . اما تعدادی از اشتراکات ( مثلاً ، بی توجهی زودرس ، تکانشگری و بیش فعالی بارز ) بین تعاریف مختلف تاریخی که برای این اختلال ارائه شده . در صورتبد ی شمای تشخیصی اخیر مفید و مؤثر بوده اند . با چنین ذهنیتی در حال حاضر 2 دسته از تعاریف برای کمک به متخصصان بالینی در تشخیص ADHD موجود است . اول آنکه انجمن روان شناسی آمریکا  APA ( 1987 ) اخیراً در ملاکهای تشخیص آن چه که قبلاً به عنوان اختلال کمبود توجه همراه یا بدون بیش فعالی شناخته می شد تجدید نظر کرد . (1980APA­  ) و همان طور که در بالا ذکر شد عنوان تجدید نظر شده ، اختلال کمبود توجه بیش فعالی است .

بیش فعالی چیست ؟
کودکان بیش فعالی – همانگونه که از این عنوان بر می آید – بسیار پر تحرک اند و نمی توانند یک جا آرام بنشینند . آنها اضافه بر ناآرامی بسیار زیاد ، نوعی اضطرار و اجبار برای خراب کاری نیز دارند . آنان اشیا را می شکنند یا پرتاب می کنند . همچنین کنجکاوی بسیار از خودشان می دهند و نه تنها اسباب بازی هایشان را خراب می کنند ، بلکه اشیاء و وسایل منزل را نیز دستکاری و خراب می کنند . کارهای خطرناک را دوست دارند و ابداً احساس خطر نمی کنند . بنابراین رفتارهایی بی مهابا از آنها سر می زند . برخی از بزرگسالان آنها را افرادی بی باک و شجاع تصور می کنند ؛ در حالی که این رفتارهای بی مهابا نشانگر این واقعیت است که احساس خطر واقعی – که یک احساس طبیعی است و بایستی در کودکان وجود داشته باشد – در این بچه ها وجود ندارد . بازی های خطرناک – از جمله بازی با کبریت – و علاقه به وسایلی چون کارد و چاقو نشانه های دیگری از گرایش ها و رفتارهای غیر طبیعی این بچه هاست .
کودکان بیش فعال در مورد کارها و اشیایی که به طور طبیعی باید در برابر آنها احساس خطر کنند ، خطری احساس نمی کنند ؛ و اختلالات سلوک در این کودکان بعضاً دیده می شود ؛ مثلاً بعضی از آنها رفتارهای پرخاشگرانه دارند یا برای آسیب رساندن به دیگران آنان را تهدید می کنند . ممکن است به حیوانات نیز صدمه بزنند . بعضی دیگر در اعمالی چون سرقت و تقلب و به طور کلی کارهایی که تخلف از قوانین و مقررات محسوب می شود شرکت می کنند .

 

 

 

تمایل به کارهای خلاف و خطرناک
این کودکان آچار پیچ گوشتی را داخل پریز برق می کنند ؛ اشیاء و وسایلی را مه متعلق به خودشان نیست برمی دارند ؛ تمایل بسیاری به کشیدن سیگار دارند ( ته سیگارها را برمی دارند و علاقه به کشیدن آنها  دارند ) و همچنین گرایش به دروغگویی در آنها بسیار بالاست و اغلب دروغ می گویند . به علاوه آنان تمایل به ارتباط با کودکان و نوجوانان بزرگتر از خود دارند . اغلب دوستانی بزرگتر از خود انتخاب می کنند و از مصاحبت با نوجوانان لذت می برند . بسیار مایلند در صحبت ها و فعالیت های آنان شرکت کنند . همچنین گرایش به کارهای خلاف از جمله دزدی در آنها بسیار زیاد است . به نظر می رسد این کودکان زودتر از حد معمول چشم و گوششان باز می شود و به کنجکاوی های بسیار زیاد دچار می شوند .

اختلالهای کاستی توجه
اگرچه در بیشتر مواقع نشانه های نبود توجه و بیش فعالی – تکانشگری همراه با یکدیگر دیده می شوند ولی در بعضی از افراد از این الگوی رفتاری غالب تر و برجسته تر است . برای تشخیص نوع فرعی مناسب باید الگوی رفتاری و نشانه های عمده ی آن در شش ماه گذشته مورد توجه واقع شود .

اختلال کاستی توجه - بیش فعالی ( نوع مرکب )
این نوع فرعی زمانی مورد تشخیص واقع می شود که شش نشانه یا بیشتر از نشانه های کمبود توجه برای مدت شش ماه ، و شش نشانه یا بیشتر از نشانه های بیش فعالی – تکانشگری حداقل شش ماه دوام داشته باشد . در بیشتر کودکان و نوجوانان مبتلا به اختلال کمبود توجه – نوع مرکب ملاحضه می شود ولی به نظر نمی رسد که این موضوع در بزرگسالان نیز صادق است .

اختلال کاستی توجه - بیش فعالی ، نوع عمدتاً بی توجه
این زیر نوع زمانی مطرح می شود که شش یا بیش از شش نشانه فقدان توجه ( ولی کمتر از شش نشانه ی بیش فعالی – تکانشگری ) برای حداقل شش ماه گذشته دوام یافته باشند . در بیماری از این موارد ، بیش فعالی ممکن است هنوز یک مشخصه ی بالینی چشمگیر باشد ، در حالی که در موارد دیگر بیشتر بی توجهی کامل نمایان است .
اختلال کاستی توجه - بیش فعالی ، نوع عمدتاً بیش فعالی – تکانشگری : این نوع فرعی زمانی مطرح می شود که شش یا بیش از شش نشانه بیش فعالی – تکانشگری ( ولی کمتر از شش نشانه ی فقدان توجه ) برای حداقل شش ماه گذشته دوام یافته باشند البته احتمال دارد فقدان توجه به عنوان یک ویژگی قابل ملاحضه ای بالینی در چنین مواردی وجود داشته باشد .
هر سه نوع فرعی بیش فعالی با اختلالهای چشمگیر رابطه دارند . در انواعی که فقدان توجه بسیار زیاد وجود دارد ( نوع عمدتاً بی توجه و نوع مرکب ) نارساییهای تحصیلی و مشکلات مربوط به مدرسه بیشتر دیده می شود  در حالی که طرد شدن از سوی همسالان و آسیب دیدگیهای تصادفی بیشتر در انواع بیش فعالی و تکانشی ( انواع عمدتاً بیش فعال – تکانشی و مرکب ) رخ می دهد . افراد دچار نوع عمدتاً بی توجه از نظر اجتماعی نا فعال بوده و به نظر می رسد که همسالان آنان را طرد نمی کنند بلکه نا دیده می گیرند .

سبب شناسی اختلال بیش فعالی
دانشمندان نمی توانند به طور قطعی مشخص کنند که علت اصلی اختلال نارسایی بیش فعالی چیست ؟ تا کنون هیچ مدرکی که نشان دهد عوامل اجتماعی و روش های تربیتی عامل بوجود آمدن بیماری هستید ارائه نشده است و اکثر محققین علت بیماری را عوامل بیولوژیک دانسته اند . بنابراین می توان با اطمینان به والدین این کودکان گفت که بی جهت خود را مقصر ندانند و خود را سرزنش نکنند . با این وجود ممکن است عوامل زیر در ایجاد یا تشدید بیماری دخالت داشته باشند :

 

1 – عوامل طبیعی
مصرف سیگار و الکل در دوران بارداری ممکن است رابطه ای با ایجاد بیماری داشته باشد . مسمومیت با سرب نیز می تواند از علل این بیماری باشد . به نظر می رسد تماشای زیاد تلویزیون و بازی های کامپیوتری نیز در پیدایش آن دخیل باشند .
2 – صدمات و اختلالات مغزی
کودکانی که در اثر تصادف دچار صدمات مغزی می شوند گاهی علائمی مشابه اختلال بیش فعالی و کم توجهی بروز می دهند . قسمت جلویی مغز مسئول کنترل تفکر ، رفتار و احساسات است و در استدلال کردن و حل مسئله نقش مؤثری دارد .
3 – تغذیه
شکر و چاشنی های غذا علائم بیماری را تشدید می کنند . برخی محققین معتقدند که حساسیت های غذایی ، مسمویت با فلزات سنگین ، رژیم غذایی کم پروتئین ، کمبود مواد معدنی ، اسیدهای چرب ضروری اختلالات تیروئیدی و کمبود ویتامین ها خصوصاً ویتامین های گروه    از عوامل خطر ایجاد اختلال بیش فعالی هستند . کمبود منیزیوم هم می تواند علائم روانی زیادی از قبیل افسردگی ، اضطراب ، بی قراری و تحریک پذیری ایجاد نماید به نظر می رسد که کودکان مبتلا به این بیماری دچار کمبود مواد معدنی مثل منیزیوم ، روی و آهن باشند .
4 ژنتیک
اختلال بیش فعالی کم توجهی اغلب در افراد یک فامیل دیده می شود 25 درصد بستگان نزدیک کودک ، مبتلا به این بیماری هستند در حالی که شیوع این بیماری در کل جامعه 5 درصد است . مطالعه روی دوقلوهای همسان به شدت نقش ژنتیک را تأیید می کند . امروزه حتی می توان با بررسی زن ها خطر ابتلای نوزاد را در آینده مشخص نمود .
5 – به هم خوردن توازن شیمیایی و عصبی
سلول های عصبی از خود موادی ترشح می کنند که در اندیشیدن ، ذخیره و برداری اطلاعات نقش مؤثری دارند یکی از این مواد ماده ای به نام دوبامین است . دوبامین در کودکان بیش فعال کم توجه به طور غیر طبیعی پایین است . محققین فکر می کنند که کم توجهی و مشکلات حافظه این بیماران به علت کم بودن مقدار این ماده در مغز است . در 60 درصد این بیماران ژن های کنترل کننده دوبامین غیر طبیعی هستند . ماده دیگری که از سلول های عصبی ترشح می شود و در این بیماری اهمیت دارد استیل کولین نام دارد که در حافظه ، توجه ، هوشیاری ، ادراک ، استدلال و قضاوت نقش دارد در این بیماران مقدار این ماده نیز غیر طبیعی است .
ملاکهای تشخیص اختلال کاستی توجه – بیش فعالی :
الف : یکی از موارد شماره اویا 2
1 – شش ( یا بیش از شش ) مورد از نشانه های فقدان توجه که دست کم برای شش ماده تداوم داشته ناسازگار بوده و با سطح رشدی فرد همخوانی نداشته باشند به شرح زیر :
فقدان توجه
1 – 1 اغلب از عمده توجه دقیق به جزئیات بر نیامده یا در تکالیف مدرسه و سایر فعالیتها از روی بی دقتی مرتکب اشتباه می شود .
2 – 1 اغلب در حفظ توجه بر تکالیف یا بازی ها با دشواری روبرواست .
3 – 1 اغلب وقتی به طور مستقیم مورد خطاب قرار گیرد به نظر می رسد که نمی شنود .
4 – 1 اغلب دستور عملها پیروی نکرده و از عهده ی اتمام تکالیف مدرسه و سایر انواع کارها یا وظایف بر نمی آید ( که به علت رفتار نافرمانی و یا ناتوانی در فهم دستورالعمل ها نیست )
5 – 1 اغلب در سازماندهی تکالیف و فعالیتها با مشکل روبرو است .
6 – 1 اغلب از درگیر شدن در تکالیفی که مستلزم تلاش ذهنی مداوم است ( مانند تکلیف مدرسه با تکالیف خانگی ) اجتناب کرده ، بیزاری یا بی میلی نشان می دهد .
7 – 1 اغلب اشیا ضروری برای انجام تکالیف یا فعالیت یا فعالیتها را گم می کند ( مانند اسباب بازی ، تکالیف مدرسه ، مداد ، کتاب ، یا ابزارها )
8 – 1 اغلب بر اثر محرکهای  نا مربوط به آسانی دچار حواسپرتی می شود .
9 – 1 اغلب در فعالیتهای روزانه فراموشکار است .
2 – شش ( یا بیش از شش ) مورد از نشانه های بیش فعالی – تکانشگری زیر به گونه ای که دست کم برای شش ماه دوام داشته ، ناسازگار بوده و با سطح رشد فرد همخوانی نداشته باشند :
بیش فعالی
1 – 2 دستها و پاها اغلب بیقرار است و در حالت نشسته وول می خورد .
2 – 2 در کلاس با دیگر موقعیتهایی که انتظار می رود یکجا بنشیند ، اغلب صندلی خود را ترک می کند .
3 – 2 اغلب در موقعیتهای نابجا به حد افراط می دود یا بالا و پایین می رود ( این وضعیت در نوجوانان یا بزرگسالان ممکن است به احساس ذهنی بیقراری محدود شود )
4 – 2 برای شرکت آرام و بی سروصدا در بازیها یا فعالیتهای اوقات فراغت اغلب با مشکل روبروست .
5 – 2 اغلب در حال جنب و جوش است و یا به گونه ای عمل می کند که گویی به وسیله ی موتوری رانده می شود .
6 – 2 اغلب به افراط حرف می زند .
تکانشگری
7 – 2 اغلب قبل از تمتم شدن پرسشها پاسخ می دهد .
8 – 2 منتظر نوبت ماندن اغلب برایش دشوار است .
9 – 2 اغلب مزاحم کار دیگران می شود ( برای مثال وسط بازی و یا حرف دیگران می پرد )
ب : بعضی از نشانه های بیش فعالی – تکانشگری یا فقدان توجه که موجب اختلال شده اند بیش از 7 سالگی وجود داشته اند
ج : بعضی از اختلال های ناشی از نشانه ها در دو یا بیش از دو موقعیت ( مانند مدرسه ، خانه یا محل کار وجود دارند )
د : یا یه شواهد بالینی روشن و معنی داری از اختلال در کارکرد اجتماعی ، تحصیلی ، یا شغلی وجود داشته باشند .
ه : نشانه های این اختلال منحصراً طی دوره های اختلال فراگیر رشد ، اسکیزوفرنی ، یا سایر اختلالهای روان پریشی  دیده نمی شوند و با یک اختلال روانی دیگر( مانند اختلال خلقی ، اختلال اضطرابی ، اختلال تجزیه ای یا یک اختلال شخصیت ) بهتر توجیه نمی شوند .

کدگذاری مبتنی بر نوع
01/314 اختلال کاستی توجه - بیش فعالی ، نوع مرکب : اگر هر دو ملاک الف 1 و الف 2 برای شش ماه گذشته مطابقت کنند
00/314 اختلال کاستی توجه - بیش فعالی ، نوع عمدتاً بی توجه : اگر ملاک الف 1 برای شش ماه گذشته مطابقت کند ولی ملاک الف 2 مطابقت نداشته باشد
01/314 اختلال کاستی توجه - بیش فعالی ، نوع عمدتاً بیش فعالی – تکانشی : اگر ملاک الف 2 برای شش ماه گذشته مطابقت کند ولی ملاک الف 1 مطابقت نداشته باشد .

تذکر در مورد کد گذاری
برای افرادی که در حال حاضر نشانه هایی دارند که با ملاکهای کامل این اختلال مطابقت ندارد ( بویژه نوجوانان و بزرگسالان ) تشخیص « در حال بهبودی نسبی » را باید مطرح کرد .

 

مشکلات همراه باADHD  در کودکان
  حوزه ی کلی                                          مشکلات خاص
                                                       دامنه ی توجه محدود
رفتاری                                              حواس پرتی
                                                      تحریک پذیری
                                                     کنترل ضعیف تکانه
                                                    ویرانگری / اخلالگری
اجتماعی                                          ارتباطات ضعیف با همسالان
                                                   سرپیچی از فرمانها
                                                  پرخاشگری / دروغگویی / دزدی
                                                 صحبت بی ادبانه
                                                 خویشتنداری ضعیف / خطر پذیری زیاد
                                                نداشتن مهارت در حل مسائل اجتماعی
                                               صحبت کردن با خود به صورت نسنجیده ( زبان درونی )
شناختی                                      بی دقتی و بی توجهی / تحرک پذیری
                                               هوش پایین تر از متوسط
                                                فقدان وجدان
تحصیلی                                    پیش بینی ضعیف پیامدهای رفتار در آینده
                                                نداشتن موفقیت به دلیل هوش کم
                                     
                                          ناتوانایی های خاص یادگیری
                                                افسردگی
هیجانی                                        اعتماد به نفس پایین
                                                برانگیختگی
                                                کنترل هیجانی ضعیف
                                                به راحتی ناکام شدن
                                               قابل پیش بینی نبودن خلق / خلق متغیر
                                               رشد نکردن استخوانها
فیزیکی                                      شب ادراری / بی اختیاری دفع
                                              عفونتهای تنفسی شدید
                                              ورم متناوب گوش
                                             افزایش متناوب حساسیت
                                             تعداد بیشتر بدشکلیهای جزئی بدنی
                                             کاهش واکنش دستگاه عصبی مرکزی
                                             چرخه ی خواب کوتاه
                                             تحمل درد زیاد
                                            هماهنگی حرکتی ضعیف
اقتباس از :
Hyperactive ckildrek:A handbook For diaghosis ahd tveatment by R.A.Barkley,1981 ,New Yoaek : Guilford press. Copyright 1981 by GuilFord press

نحوه ی برخورد والدین
خیلی از والدینی که کودکشان دچار بیش فعالی هستند نمی دانند باید با او چگونه برخورد کنند .
راهکارهای پیشنهادی " سلامت نیوز " می تواند کمکی در نوع برخورد والدین با کودک بیش فعال باشد :
1 – کودکتان آینه شماست هر رفتاری که انجام دهید او با الگو گیری از شما همان عمل را تکرار خواهد کرد پس اگر می خواهید کودکتان صدایش را بلند نکند خودتان نیز در عمل صدایتان را در حد معقول نگه دارید .
2 – احساس دست داده از رفتار او به خودتان را صادقانه به او نشان بدهید مثلاً اگر با کاری ناراحتتان کرد این ناراحتی را پنهان نکنید بلکه به او نشان دهید که ناراحت شده اید .
3 – فرزندتان را تشویق کنید ، برای مثال اگر فرزند شما تکالیف خود را که قبلاً به موقع انجام نمی داد اکنون درست و به موقع انجام داده به او بگوئید من از داشتن فرزندی مثل تو که تکالیفش را به وقت انجام می دهد افتخار می کنم .
4 – به آسانی جلوی کودکتان زانو زده و مقابل او بنشینید بگذارید به واسطه حرفایتان توجه او به شما جلب شود نه اینکه به زور او را وادار کنید . این عمل یکی از مثبت ترین راه های ارتباطی با کودک است .
5 – به سخنان او گوش دهید ، نقش یک شنونده خوب را برایش ایفا کنید با گفتن کلماتی همچون من درکت می کنم به او آرامش را هدیه بدهید .
6 – به قولی که به کودکتان می دهید بیش از هر قولی پایبند باشید ، چون باعث شده او به شما اطمینان کند و با شما راحتتر کنار بیاید . برای مثال اگر قول داده اید بعد از تمیز کردن اطاقش او را به پارک ببرید سر قولتان باشید و این کار را انجام دهید .
7 – وسایل با ارزشی که کودکتان برای بازی به آنها توجه دارد برای آنکه به آنها صدمه ای نرسد از دسترس او دور کنید در این صورت هم خودتان در آرامشید و هم او خرابکاری نمی کند .
8 – حد و مرزی برای روابطتان با فرزند خود قائل شوید مثلاً در هر کار شخصی او دخالت نکنید ، دستورالعمل ها ، درخواست ها و پاسخ های منفی را تا حد امکان کم کنید تا او دچار ناهنجاری فکری و ذهنی نشود .
9 – به او بفهمانید که با داد و فریاد کاری از پیش نمی برد اگر شما به داد و فریاد او برای درخواست چیزی توجه کنید او تصور می کند که به این شیوه به آنچه که می خواهد می رسد پس تمام خواست های نامعقول خود را اینگونه بیان می کند .
10 – خواست هایتان را راحت و صریح و با ملایمت به گونه ای مثبت با او در میان بگذارید مطمئن باشید حتماً انجام خواهد داد برای مثال به جای گفتن در را باز نگذار به او بگوئید عزیزم لطفاً در را ببند !
11 – بگذارید مسئولیت کارهایش را خود به گردن بگیرد ، به این ترتیب به او کمک کرده اید تا در مقابل برخورد با مشکلات خود تصمیم بهتری بگیرد و در قبال کاری که انجام می دهد مسئولیت پذیر باشد .
12 – زیاد انتقاد نکنید چون نتیجه ای جز خستگی خود را به دست نمی آورید . خواسته های خود را در قالب یک بازی ساده به او بگوئید تا او نیز حین انجام بازی به خواسته شما عمل کند .
13 – به او ارزش دهید و به او نشان دهید که او نیز برای شما اهمیت دارد . او را در کارهائی که از پس آنها برمیاد سهیم کنید به این صورت هم اعتماد به نفس او را به کار انداخته اید هم به شما کمک کرده و هم مسئولیت پذیری در او پرورش می یابد .
14 – موقعیت را فراهم کنید تا او خود از حقوقش دفاع کند چون شما همیشه کنار او نیستید که حق او را بگیرید او باید خود قادر به این کار باشد .
15 – لبخند را به چهره فرزندتان هدیه دهید با او شوخی کنید با او بازی کنید و در بازی باعث خنده وی شوید . با یک شوخی ساده می توانید خنده را برای او به ارمغان بیاورید .
نحوه برخورد معلمان
وقتی دانش آموز مشغول انجام تکالیف یا مطالعه دروس است اجازه دهید بارها و مرتب جایش را حعوض کند . به آنها کارهایی که لازمه آن حرکت و از اینجا به آنجا رفتن است ، از قبیل پخش کردن کاغذها ، رساندن پیغام و یا آب دادن گیاهان را بسپارید . از موسیقی به عنوان وسیله ای برای انتقال مطالب استفاده کنید . لحن صدای خود را تغییر دهید : گاهی بلند ، گاهی آرام ، گاهی معمولی . از دانش آموزان بخواهید قبل از حل مسائل و به عهده گرفتن تکالیف ، تصمیم و برنامه خود را برای چگونگی انجام آنها بیان کنند . اجازه دهید بچه ها در زمان گوش دادن به مطالب با دستهایشان کارهایی از قبیل تا کردن کاغذها ، ضربه زدن به سنگی یا چیزی ، بازی با خاک رس ، توپ و یا هر چیز دیگر را انجام دهند و مانع آنها نشوید . از روش های غیر محسوس مثل ایما و اشاره و حالت های جسمی استفاده کنید تا دریابید که دانش آموزان کوک نیستند بدون آنکه خودشان بفهمند . به دانش آموزان فرصت دهید تا خلاقیت های مختلف و تخیلات را بروز دهند تا بتوانند شناخت دقیقی از ابتکار بدست آورند . وقتی جهت مشخص و درس ها داده شد ، آن وقت استراتژی های چند حسی را به کار گیرد . آموزش کودکان دارای اختلال نقص توجه ، اختلالات بیش فعالی ( نقص توجهی ) اختلال کمبود یا نقص توجه وضعیتی ( سندرومی است که از طریق مشکلات جدی و دائمی سه مورد زیر مشخص می شود . 1 – میزان توجه . 2 – کنترل جنبش حرکت . 3 - بیش فعالی ( بعضی اوقات ) . اختلال کمبود توجه از دوره نوزادی آغاز و در دوران نوجوانی همان زمانی که تأثیرات منفی بیشتری بر زندگی کودک در محیط خانه مدرسه و اجتماع هست گسترش پیدا هستند . اخیراً این وضعیت را تحت عنوانADD  کند . تقریباً 3 تا 5 درصد از کودکان دبستانی تحت تأثیر « ناتوانی در یادگیری » ، « صدمات مغزی » ، « حرکت زیاد » یا « بیش فعالی » نامیده اند . « اختلال نقض توجه » نیز برای توضیح واضح تر خصوصیات این گونه از کودکان بیان شده است . دو نوع اختلال کمبود توجه وجود دارد که هر دو در زیر توضیح داده شده است . اختلال نقض توجه در کودکان بیش فعال مطابق با مقایسه های آماری تشخیص اختلال ذهنی ( انجمن روانشناسی آمریکا ، 1987 ) ADHD « در کودکان باید حداقل هشت مورد از موارد زیر را کودک بیش از سن 7 سالگیADHD  برای تشخیص » وطی شش ماه یا بیشتر از خود نشان دهد . 1 – به خود پیچیدن و ناآرامی و یا به نظر می رسد بی قرار است . 2 – نتواند سرجایش بنشیند 3 – خیلی زود به راحتی آشفته و پریشان بشود . 4 – تحمل در نوبت منتظر بودن را ندارد . 5 – در پاسخ دادن هول و عجول است . 6 – در دنبال کردن دستورالعمل ها مشکل دارند . 7 – در حفظ و نگه داشتن توجه شان مشکل دارند . 8 – هنوز کاری تمام نشده به سراغ کار دیگر می روند . 9 – نمی توانند آرام بازی کنند . 10 – خیلی زیاد و افراطی حرف می زنند . 11 – وسط حرف دیگران می پرند و یا حرف یکدیگر را قطع می کنند . 12 – مطالب را خوب گوش نمی کنند . 13 – اغلب وسایل مورد نیاز کارهایشان را گم می کنند . 14 – غالباً دست به کارهای خطرناک می زنند .

اختلال نقض توجه نامتفاوت
در این شکل از اختلالات مشخص ترین خصوصیت اولیه بی دقتی است . بیش فعالی در اینجه حضوری ندارد . معهذا ، این کودکان باز هم آشفته و پریشان هستند و نمی توانند نظم و ترتیب داشته باشند و به طور معمول آرام و غیر فعال به نظر می رسد . از آنجا که راحت تر می توان در کلاس درس بر این کودکان نظارت و کنترل داشت به نظر می رسد که اختلال کمبود توجه نامتفاوت بیشتر تحت بررسی و مطالعه قرار گرفته است . و بدین ترتیب آنها بیشتر دچار عدم موفقیت درسی می شوند تا آنها که اختلال کمبود توجه بیش فعال دارند .


ایجاد محیط صحیح آموزشی
دانش آموزان دچار نقض توجه نزدیک میز معلم و در ردیف صندلی های معمول کلاس بنشانید . این دانش آموزان را جلوتر از همه در کلاس بنشانید تا بقیه دانش آموزان در معرض دید قرار نگیرند و پشت سر آنها باشند . دانش آموزان خوب و نمونه کلاس را در کنار آنها بنشانید . ترجیحاً دانش آموزانی که به هر دلیلی مشخص تر از دیگران و سر مشق بقیه هستند . تشویقشان کنید که دوتایی با هم درس بخوانند و ناظر بر درس یکدیگر باشند . از هر چیز که باعث تحریک و پریشانی آنها می شود بپرهیزید . سعی کنید آنها را نزدیک شوفاژ ، دستگاه های تهویه ، در و پنجره و قسمت های شلوغ ننشانید . تغییرات را خوب لمس نمی کنند . بنابراین از تغییر و تحول ، جابجایی ، تغییر در جدول برنامه ها و همچنین قطع رابطه دوری می کنند . خلاق باشید . کلاس را به شکلی تغییر دهید که کمترین فضای درسی را داشته باشد و بگذارید همه دانش آموزان در آن شرکت داشته باشند ، تا شاگردان دچار اختلال کمبود توجه حس نکنند با دیگران فرق دارند . والدین را تشویق کنید تا فضای مناسبی با برنامه های مشخص روزانه ، ساعت معین مطالعه و مرور تکالیف انجام شده توسط آنها را در خانه برقرار کنند .


 ADD تدریس به دانش آموزان دچار نقض توجه
در طول درس های شفاهی ارتباط چشم را قطع نکنید . درس ها را مختصر و واضح تهیه کنید . در دادن درس های روزانه پیوسته و ثابت باشید . درس های پیچیده را ساده کنید و از درس های متعدد و زیاد بپرهیزید . مطمئن شوید دانش آموزان قبل از شروع کار درس را فهمیده اند . در صورت لزوم درس را با روشی مثبت و به آرامی تکرار کنید . کاری کنید که با شما راحت باشند و از شما کمک بگیرند ( بیشتر این کودکان تقاضای کمک نمی کنند ) کم کم میزان کمک خود را کاهش دهید . اما به خاطر بسپارید که این کودکان نیاز به کمک بیشتر و طولانی تری نسبت به کودکان عادی دارند . اگر لازم شد بخواهید دفترچه تکالیف روزانه ای نیز داشته باشند . 1 – مطمئن شوید هر دانش آموز همه تکالیفش را روزانه و به درستی انجام می دهد . اگر دانش آموزی قادر به انجام چنین کاری نبود معلم باید به او کمک کند . 2 – دفترچه تکالیف آنها را هر روز امضا نمایید بر انجام کامل تکالیف آنها باشد ( خانواده ها نیز باید آن را امضا نمایند ) . 3 – از دفترچه یادداشت برای داشتن ارتباط روزانه با والدین نیز استفاده کنید .
دادن تکالیف
هر دفعه فقط یک کار را از آنها بخواهید . مکرراً در آنها انگیزه ایجاد کنید و به آنها پند و آگاهی دهید . طرز برخورد و روش شما باید جنبه حمایتی داشته باشد . تکالیف در حد نیاز تغییر دهید با افراد متخصص در زمینه های تحصیلی مشورت کنید تا بتوانند قدر و ضعف هر دانش آموز را تعیین کنید . برنامه های تحصیلی جداگانه ای ترتیب دهید . مطمئن شوید که دانش آنها را محک می زنید نه گستره دقت آنها را . برای کارهای مشخص وقت اضافه دهید . این دانش آموزان به آرامی کار می کنند به خاطر وقت اضافه مورد نیازشان آنها را جریمه نکنید . به خاطر داشته باشید این کودکان خیلی زود از هم می پاشند ولی تفاوت می شوند . استرس ، فشار و خستگی می تواند کنترل شخصی آنها را بر هم بزند و به سمت رفتاری ضعیف و کند سوق دهد . 
عملکرد اجتماعی و تحصیلی کودک کاهش می یابد
کودکان بیش فعالی که دچار نقص توجه هستند ، در تحصیل با مشکل مواجهند . دامنه توجه در آنها بسیار محدود است و به همین علت نمی توانند تمرکز لازم را حین درس خواندن داشته باشند . این کودکان به سرعت حواسشان پرت می شود و به کوچکترین محرک بیرونی واکنش نشان می دهند . در نتیجه عملکرد تحصیلی آنان پایین می آید و در یادگیری دچار مشکل می شوند .
از لحاظ اجتماعی ، کودکان بیش فعال تأثیر مثبتی بر دیگران نمی گذارند و مرتب مورد انتقاد قرار می گیرند . آنها به دلیل دقت پایین ، اغلب دچار اشتباه می شوند و انتقاد دیگران را نسبت به خود برمی انگیزانند . این بچه ها به جزئیات مسائل توجهی ندارند . حتی در بازی ها نیز با دشواری روبه رو می شوند و در ارتباط خود با بچه های دیگر مشکل پیدا می کنند . اغلب از دستورالعمل ها پیروی نمی کنند و از عهده تکالیف مدرسه و سایر کاره و وظایف برنمی آیند .
آنان از درگیر شدن با تکالیفی که مستلزم تلاش ذهنی مداوم است ، می پرهیزند . اغلب ، وسایل خود را گم می کنند و دچار فراموشکاری اند . به طور افراطی حرف می زنند و پیش از تمام شدن پرسش ها ، پاسخ می دهند . منتظر نوبت ماندن برایشان دشوار است و بسیاری اوقات مزاحم کار دیگران می شوند .
والدین چه نقشی در درمان دارند
1 – ابتدا باید مطمئن باشیم که فرزندمان واقعاً نشانه های این اختلال را دارد ؛ به علاوه تشخیص نهایی توسط متخصص انجام می پذیرد . گاهی والدینی که افرادی بسیار مضطرب و نگران هستند ، ممکن است جنب و جوش های طبیعی فرزند را دلیلی بر بیش فعالی بدانند . بنابراین در قدم اول بایستی راجع به تشخیص مطمئن باشیم و به فرزندمان برچسب های نادرست نزنیم .
2 – انرژی اضافه این کودکان باید از طریق فعالیت های مثبت ، از جمله ورزش کردن ، مصرف شود . بهتر است آنها را برای بازی به زمین های بزرگ برد و اجازه داد که به فعالیت های لذت بخش بپردازند . یا اینکه روزانه برای پیاده روی آنها را از خانه خارج کرد . در منزل نیز بایستی مسئولیت هایی که از لحاظ جسمی قدری بچه ها را خسته می کند به آنها بسپاریم تا به این وسیله انرژی بیش از حد آنان گرفته شود . البته خوب است گاهی برای انجام این مسئولیت ها جوایزی هم در نظر بگیریم .
3 – به خاطر داشته باشیم این کودکان را به هیچ وجه کتک نزنیم ؛ زیرا رفتارهای انتقام جویانه از آنها سر خواهد زد . بهتر است با آنان مؤدبانه و با محبت صحبت کنیم . البته در برخورد با سایر کودکان نیز داشتن رفتاری مهرآمیز و عاری از خشونت لازم است .
4 – گروهی از مواد غذایی – از جمله کاکائو ، شکلات ، قهوه ، نسکافه ، نوشابه های رنگی و تنقلات – باعث تحریک پذیری می شوند و لازم است تا حد امکان از دادن آنها به بچه ها خودداری شود .
5 – خواب شبانگاهی این کودکان موضوع مهمی است ؛ آنها باید شب ها زودتر به رختخواب بروند . بهتر است والدین برنامه خانواده را به گونه ای مناسب تنظیم کنند و به هر طریق ممکن به کودک بفهمانند این یکی از قوانین خانواده اوست که شب ها تا دیر وقت بیدار نماند . در همین زمینه توصیه می شود کودک از وسایلی چون کامپیوتر و تلویزیون به صورت افراطی استفاده نکند .
6 – چنانچه کودک بیش فعال از لحاظ توجه و تمرکز بسیار مشکل داشته باشد و رفتارهای او موجب اذیت و آزار فراوان شود ، بهتر است با روان پزشک کودک و نوجوان مشورت شود تا به صلاحدید او کودک مقداری داروی اختصاصی این اختلال را مصرف کند.


رژیم غذایی و درمان بیش فعالی کودکان
بیش فعالی یک اختلال رفتاری شایع است که حدود 8 تا 10 درصد از کودکان سنین پیش دبستانی به آن مبتلا هستند .
احتمال ابتلا به این اختلال در پسران 3 برابر بیشتر از دختران است ، اما علت این تفاوت هنوز ناشناخته است . مطالعات فراوانی روی نقش عوامل تغذیه ای در بیش فعالی کودکان مبتلا انجام شده است که نتایج برخی از آنها را مرور می کنیم :
1 – اسیدهای چرب ضروری
تحقیقات بسیاری نشان داده اند که غلظت اسیدهای چرب " امگا – 3 " و امگا – 6 " در این افراد به مقدار زیادی پایین تر است و این کودکان ، علائم کمبود اسیدهای چرب ضروری مانند تشنگی زیاد را نشان می دهند بهترین منبع اسیدهای چرب امگا – 3 ، ماهی های آزاد مثل سالمون ، ساردین ، میگو و شاه ماهی است و منابع اسیدهای چرب امگا – 6 ، کنجد ، تخمه کدوتنبل و تخمه آفتابگردان هستند . دیگر منابع اسیدهای چرب ضروری ( امگا – 3 و امگا – 6 ) آجیل ها ، لوبیای سویا ، روغن بادام زمینی و روغن زیتون است .

2 – روی
مطالعات یافته های مختلف ارتباط بین کمبود روی و بیش فعالی را نشان داده است ، به طوری که سطح سرمی روی در کودکان مبتلا به بیش فعالی به طور قابل توجهی پایین تر از کودکان طبیعی بوده است . کمبود روی در کودکان مشکلاتی از قبیل خشونت ، کج خلقی ، گریه های زیاد ، بیزاری و نفرت و ناتوانی در تمرکز را ایجاد می کند . گوشت ، ماکیان ، شیر و محصولات لبنی 80 درصد کل میزان روی غذایی را تشکیل می دهند . انواع سایر گوشت ها ، جگر ، پنیر ، غلات کامل ، لوبیا های خشک ، مغزها و محصولات سویا نیز منابع نسبتاً خوب روی هستند .
3 – کلسیم
کمبود کلسیم ممکن است بیش فعالی را به وجود آورد . بنابراین می توان با تنظیم یک برنامه غذایی مناسب حاوی کلسیم نظیر شیر ، پنیر ، نان ، بستنی ، ماست ، سبزیجات برگ سبز مانند کلم ، برگ های سبز شلغم ، یا مکمل های کلسیم ، این کمبود را برطرف کرد .
4 – ویتامین 6B  
ویتامین 6B  یک کوفاکتور ضروری برای اغلب مسیرهای متابولیکی اسیدهای آمینه ، شامل مسیرهای دکربوکسیلاسیون برای دوپامین ، آدرنالین ، و سروتونین می باشد . از این طریق ، ویتامین های گروه B   سبب بهبود رفتار در برخی کودکان مبتلا به ADHD شده است . در برخی کودکان بیش فعال ، سطح سروتونین خون پایین است ، در نتیجه دوز بالای ویتامین 6B   با افزایش میزان سروتونین خون سبب بهبود علائم می شود .
این ویتامین در گوشت ها ، غلات کامل ( بخصوص گندم ) ، سبزیجات و مغزها یافت می شود .
5 – آهن
کمبود آهن ، دقت و توجه را به میزان قابل توجهی کاهش داده و به مکمل یاری پاسخ مثبت می دهد . برخی مطالعات نشان داد که با مکمل یاری آهن ، 30 درصد بهبود در این کودکان مشاهده شده است .
غذاهایی که باید از خوردن آن ها اجتناب نمود عبارت اند از :
1 – شکر یافته های برخی از مطالعات نشان داده اند که مصرف شکر ممکن است سطح آدرنالین را در کودکان به میزان 10 برابر افزایش دهد . بنابراین این نتایج بیانگر ارتباط مستقیم بین رفتارهای خشونت آمیز با دریافت شکر بالاست .

 ویتامین های گروهB
کمبود ویتامین های گروه B در کودکان بیش فعال شایع است . نتایج یک مطالعه روی 27 کودک مبتلا به بیش فعالی نشان داد که مصرف روزانه 200 تا 300 گرم فسفاتیدیل سرین به مدت 2 ماه منجر به بهبودی قابل توجهی – 92 درصد – در ظرفیت یادگیری و رفتاری آنان شده است . اگرچه اغلب شکر به عنوان علتی برای بیش فعالی ذکر می شود ، اما مطالعات کنترل شده ، تأثیرات منفی آن را بر روی رفتار اثبات ننموده اند . گرچه شواهد اندکی موبد تأثیر شکر بر روی رفتار است ، اما باید فواید کاهش مصرف شکر را مد نظر داشت .
غلات صبحانه ، نان جو ، برنج ، ماکارونی و سیب زمینی از مواد غذایی نشاستهای هستند که عوارض جانبی ندارند .
2 – بادام ، سیب ، زردآلو ، کشمش ، هلو ، آلو ، پرتقال ، توت ، گوجه فرنگی و خیار ( حاوی سالیسیلات های طبیعی )
3 – رنگ ها مانند تارترازین ( نوعی رنگ غذایی به رنگ نارنجی ) که در غذاهای آماده بسته بندی شده ، آدامس ، شکلات ، آب لیمو ، سس ها کمپوت ها ، کنسرو نخود فرنگی ، نوشابه های گازدار وجود دارد .
4 – اسید بنزوئیک ( نوعی نگهدارنده مواد غذایی ) ، در مربا ها ، پوره میوه ها ، آب میوه ها ، ترشی ها و سس های سالاد استفاده می شود .
5 – نوشابه های گازدار که به دلیل محتوای بالای فسفر آن ها و برهم زدن تعادل کلسیم و فسفر بدن می توانند منجر به بیش فعالی شوند .
6 قهوه ، چای ، کولا و سایر نوشیدنی های حاوی کافئین می توانند علائم بیماری را تشدید نمایند .
7 افزودنی ها
پژوهشگران انگلیسی هشدار دادند ، غذاهای حاوی افزودنی ها احتمال بروز بیش فعالی را در کودکان افزایش می دهد .
به گزارش سلامت نیوز به نقل از پایگاه خبری نیوکرالا ؛ در این پژوهش ، محققان انگلیسی با بررسی 300 کودک دریافتند ، نوشیدنی های حاوی ترکیبات افزودنی باعث بروز بیش فعالی می شود آن ها اعلام کردند ، 5 تا 10 درصد از دانش آموزان از اختلال بیش فعالی با علائم کاهش تمرکز و فعالیت بسیار رنج می برند که این بیماری در پسران بیش از دختران مشاهده می شود .
در این پژوهش آمده است ، افزودنی هایی چون رنگ های مصنوعی ، بنزات سدیم و مواد موجود در بستنی ها نیز خطر بروز بیش فعالی را در کودکان افزایش می دهد . در پژوهش حاضر ، محققان هشدار دادند ، والدین باید از مصرف مواد غذایی حاوی افزودنی در کودکان خود جلوگیری کنند .
آلرژی های غذایی
آلرژی های غذایی می توانند باعث بروز نشانه هایی از بیش فعالی شوند برای مثال : شکر ، شکلات ، تخم مرغ ، گندم رنگ ها ، طعم دهنده ها ، افزودنی ها و ذرت . ( در حال حاضر حذف این مواد از برنامه غذایی کودکان آسان نیست زیرا به راحتی در دسترس کودکان است . ) اگر این مواد غذایی را تا 2 هفته حذف کنیم بعد از 2 هفته هر 2 روز درمیان می توانیم به غذای کودک هر کدام را اضافه کنیم . به وسیله ی حذف کردن آن مواد از برنامه غذایی و بازگرداندن آن بعد از مدتی می توانید تشخیص دهید که آیا کودکان نشانه هایی از بیش فعالی دارند یا خیر ؟
توصیه های تغذیه ای برای کودکان مبتلا به بیش فعالی
رژیم کم شکر ، پرهیز از خوردن قندهای ساده و شیرینی ها
استفاده بیشتر از پروتئین ها مثل مرغ ، تخم مرغ ، گوشت قرمز
حذف یا کاهش آلرژن های غذایی مثل : بادام زمینی ، تخم مرغ ، شکلات ، پنیر ، شکر ، گندم ، سویا ، گیلاس ، آلبالو ، توت فرنگی ، کشمش ، نوشابه ها ، هلو ، آلو ، پرتقال ، بیسکویت سیب ، توت ، گوجه فرنگی ، خیار ، آدامس ، سس ، آبلیمو ، کنسروها ، مربا ، ترشی ، کمپوت ها ، قهوه ، و چای .

درمان کمبودهای تغذیه ای و استفاده از مکمل های غذایی
حذف یا کاهش افزودنی های خوراکی و رنگ های مصنوعی مثل : بادام بوداده ، ادویه های معطر ، آبنبات ها ، کیک ها ، دسرها ، غلات صبحانه و نوشابه ها
استفاده از منابع غذایی حاوی امگا – 3 مانند ماهی ، روغن زیتون و گردو در برنامه غذایی روزانه
استفاده از میوه و سبزی تازه
حذف غذاهای سرخ شده محدودیت مصرف فراورده های لبنی
حذف کاکائو ، شکلات های حاوی قهوه و نسکافه ، نوشابه های رنگی ، چیپس و پفک
افزایش مصرف آب
نکات مهم
تجمع فلزات سمی همانند سرب ، آرسنیک ، آلومینیوم ، جیوه یا کادمیوم نیز می تواند سبب مشکلاتی در یادگیری و رفتار کودک شود . سرب می تواند تخریب ادراک و رفتار کودکان شود . بر اساس تحقیقات ، اصلاح سطح سرب بدن ( از طریق مواد شلاته کننده مانند ویتامین ) ، در کودکان بیش فعالی که میزان سرب بالاتری داشتند ، موجب بهبود رفتار قابل ملاحضه ای گردید .
مصرف مکرر آنتی بیوتیک ها ( به ویژه برای عفونت های گوش ) در دوران کودکی می تواند سبب عدم تعادل باکتری های مفید در کودکان و در نتیجه علائم جسمانی و تغییرات رفتاری در آن ها شود . مصرف پروبیوتیک مناسب به همراه یک رژیم کم شکر و بدون کربوهیدرات های تصفیه شده می تواند در برقراری مجدد این تعادل موثر باشد .
احتمال خطر کمبودهای حاشیه ای برخی ریز مغزی ها در کودکان مبتلا به ADHD، به دلیل عادات غذایی نامعقول و کاهش اشتهای ناشی از درمان با داروهای محرک بیشتر است .
داروهای محرک
داروهای محرک ( ریتالین ، دکزدرین ، سیلرت ) رایج ترین داروهای مورد استفاده برای بیش فعالی هستند و تا کنون ریتالین داروی ترجیحی بوده و مطالعات زیادی بر روی آن انجام شده است .
تأثیرات داروهای محرک بر سطح فعالیت به مقدار زیادی تحت تأثیر تکلیف مورد نظر و متغیرهای محیطی است . برای مثال ، الیس ، ویت ، رینالدز و اسپراک ( 1974 ) تأثیر کمی را بر حرکت در زمین بازی مشاهده کردند ، در عین حال کودکان همان هنگامی که دارو دریافت می کردند ، در مقایسه با دارونما توسط معلمان خود در مدرسه دارای فعالیت کم ( سلیتور ، و ون نیومن ، 1974 ) و هنگام انجام تکلیف آزمایشگاهی در صندلی خود کم حرکت ارزشیابی شدند ( اسپارک رسلیتور ، 1972 ) . محققان دیگر دریافتند که داروهای محرک در خلال موقعیت های کلاسی ساخت یافته و تکلیف مدار فعالیت را کاهش دادند .
دست کم چند راه وجود دارد که از طریق آن تغییرات حاصل از داروهای محرک در رفتار کودک بیش فعال منجر به تغییر رفتار والدین ، معلم و همسالان می شود ، به همان اندازه که کودکان پرخاشگر کمتر مخرب و بیشتر فرمانبردار می شوند ، افرادی که با آنها تعامل دارنمد نیز به گونه ای متفاوت عمل می کنند ، برای مثال ، مادران آنها را کمتر کنترل می کنند و در پاسخ بهبودهای حاصل در رفتار کودک کمتر بدبین اند . واکنش معلمان نیز بر حسب اینکه کودکان دارو یا دارونما دریافت می کنند متفاوت است ( والن ، هنکر ، دوتموتو 1980 ) ، دریافتند که وقتی کودک بیش فعال ریتالین مصرف می کند معلم کمتر رفتار او را منترل می کند ( از نظر راهنمایی ، دستورات و تذکرات ) ، شدت عمل کمتری دارد ( از نظر مصرف انرژی ، بلندی صدا ، سرعت عمل و هیجان بودن ) و کمتر نام کودک را به زبان می آورد . درباره ی چگونگی تغییر رفتار و همسالان کودک در پاسخ به بهبود حاصل از داروهای محرک در رفتار کودک بیش فعال مطالعات معدودی وجود دارد . در یک مطالعه ی آزمایشگاهی کانینگهام ، سیگل ، و آفورد ( 1985 ) دریافتند که درمان ریتالین منجر به کاهش سطوح رفتار منترل کننده در کودکان بیش فعال واکنش نشان دادند . در مطالعه ی دیگری توسط گادوو ، پائولی سلی و دیگران ( 1990 ) در کلاس های مدرسه دولتی مشاهده شد که وقتی یک پسر پرخاشگر – بیش فعال ، ریتالین دریافت می کرد در مقایسه با زمانی که دارونما مصرف می کرد همسالانش با او رفتار پرخاشگری غیر جسمانی کمتری داشتند .
در مقادیر متوسط ، داروهای محرک عوارض جانبی جدی کمی ایجاد می کنند و معمولاً داروهای ایمن محسوب می شوند ، در شروع دارو درمانی دو مورد از واکنش های نامطلوب بیشتر رایج عبارتند از بی خوابی و بی اشتهایی . اگر دارو هنگام صبح استفاده شود ، نوعاً بی خوابی مشکلی نیست ، اما بسیاری از کودکان یک نوبت دارو را در نیمه روز و بعضی ها در اواخر روز مصرف می کنند ، اگر چنین برنامه دارویی ضروری باشد برای ایجاد خواب می توان مشکل بی اشتهایی را حل کرد . سایر عوارض جانبی عبارتند از : سردرد ، معده درد ، تهوع ، و افزایش پر حرفی . داروهای محرک همچنین می توانند تغییرات خلقی نظیر ملال ( کناره گیری ، بی حالی ، بی احساسی ) هراسناکی ، تحریک پذیری و ( به طور نادر ) شنگولی را باعث شود . کودکان کم سن تر نوعاً در مقابل این عوارض جانبی تحمل نشان می دهند ، اما ممکن است لازم باششد که برای کاهش ناراحتی در ابتدا دارو تقلیل داده شود و سپس به تدریج افزایش یابد . عوارض جانبی دیگری برای داروهای محرک وجود دارد که غالباً رخ نمی دهند ، اما با این حال باید مورد توجه قرار گیرند . یکی از این واکنش ها حرکت غیر ارادی ماهیچه هاست . این واکنش اعمال مختلفی را شامل می شود از جمله بیرون آوردن زبان ، شکلک درآوردن ، تیکهای صورت ، حرکات بازوها و ساقها ، پیچیدن سر و گردن ( دنک لا ، بمپورد و مک کی 1976 ؛ کوسین ، چیل ، مالک احمدل ، ماستون ، کال وری ، 1968 ، رابینز و ساهاکیان ، 1979 ) این داروها همچنین می توانند رفتار کلیشه ای نظیر جویدن ناخن را ایجاد کنند ( رابینز و ساهاکیان ) در بعضی از این موارد عوارض جانبی تنها با کاهش مقدار دارو از بین می روند ، در سایر موارد ممکن است لازم باشد درمان قطع شود یا داروی دیگری برای درمان تجویز شود .
گزارشهایی در مورد توهمات ( لوکس و ویس ، 1971 ) و سایکوز ( گرین برگ ، دیم ، و مک موهان ) ناشی از داروهای محرک وجود دارد ، کودکی که چنین واکنشی را تجربه می کند ممکن است درباره شندیدن چیزهایی یا صحبت کردن دیگران به شکلی عجیب و غریب شکایت کند که در اینگونه موارد قطع دارو توصیه می شود .
تنها عوارض جانبی ریتالین یا دکزدرین که تا کنون گزارش شده است با تغییرات جزئی در قد و وزن است . با وجود این وقتی درمان دارویی قطع می شود کودکان برگشت رشد نشان می دهند و افزایش سرعت رشد را ظاهر می سازند که سرعت کند ضمن مصرف دارو را جبران می کند .
هیئت بخش درمان و مشاوره ای اطفال اداره ی غذایی و دارویی ، پیشینه ی موجود درباره ی داروهای محرک و توقف رشد نشانه ها را مرور کرد و نتیجه گرفت داروهای محرک به ویژه در مقادیر طبیعی بالا ، به طور متوسط رشد و وزن را متوقف می کنند و اما توقف رشد اولیه ضمن درمان در بزرگسالی مشهود نیست . در حال حاضر قراینی در دست نیست مبنی بر اینکه درمان بلند مدت ریتالین ( تقریباً kg1mg 25/0 دوبار در روز ) به طور نامطلوبی بر کارکرد جگر ، دستگاه غدد درون ریز یا دستگاه قلبی عروقی تأثیر بگذارد .
کودکان از جهت مقدار بهینه به مقدار زیادی با یکدیگر تفاوت دارند (kg1mg 1/0 ) . بعضی از آنها با مقدار کم (kg1mg  1/0 ) خوب جوابر می دهند در حالی که بعضی دیگر جز به مقدیر بالا (  kg1mg 1 ) واکنش نشان نمی دهند ، به این دلیل بعضی از متخصصان بالینی درمان را با مقدار کم شروع می کنند و به تدریج مقدار دارو را افزایش می دهند تا ابنکه اثر مطلوب بدست آید . ( ارقامی که در اینجا به میلی گرم در کیلوگرم ذکر شده است ، به دوزهای انفرادی دارو اشاره دارد که ممکن است بیش از یک بار در روز استفاده شود ) مصرف متوسط مقدار قتیل فنیدیت معمولاً 20 تا mg 30 است که مقدار مصرف صبحانه آن 10 تا mg 20 و مقدار مصرف آن در ظهر  mg 10 است ( سافر و آلن ) سایرین دریافتند که مقدار بهینه ( برای یادگیری جفتهای متداعی ) 10 تا 15 mg  برای بسیاری از کودکان است اما مطمئناً نه برای کودکان سنین مدرسه ابتدایی که تشخیص این اختلال را دریافت داشته اند . مقدار مصرف معمول ریتالین  mg 55 است اما یافتن گزارشهایی مبنی بر اینکه بعضی کودکان روزانه 120 تا mg 140 ریتالین مصرف می کنند غیر معمول نیست . دکزدرین دارای قدرتی دو برابر ریتالین است اما روال عملی مقادیر روزانه این داروها که توسط پزشکان تجویز می شود یک اندازه است .
داروهای غیر محرک
همه ی کودکان بیش فعال به ویژه آنهایی که اختلالات شدید رفتار نشان می دهند یا آنهایی که دارای معلولیت چند گانه هستند را نمی توان به طور مؤثری با داروهای محرک کنترل کرد . برای این کودکان متخصصان بالینی بیشتر یک نورولیتیک نظیر ملاریل یا هالدول یا یک ضد افسردگی سه حلقه ای نظیر توفرانیل که زمانی بر اساس یافته های چند مطالعه دومین دارو انتخابی برای درمان بیش فعالی بود .
داده های وجود دارد که حاکی است : کودکان بیش فعالی که 1 – کنترل آنها در ساعات بعدازظهر دشوارتر است 2 – نشانه های آشفتگی خلق دارند 3 – مقدار زیادی مضطرب هستند به توفرانیل بیش از داروهای محرک پاسخ می دهند ( پلیزکا 1987 ) مقدار مصرف روزانه توفرانیل 200 تا mg 500 در روز متفاوت است که معمولاً در مقادیر تقسیم شده مصرف می شود . عوارض عمده جانبی عبارتند از : خواب آلودگی ، سرگیجه ، خشکی دهان ، تعریق مفرط ، تهوع ، افزایش اشتها ، افزایش وزن و کاهش وزن و همچنین ممکن است توفرانیل آستانه تشنج را به ویژه کودکان دارای صدمه مغزی پایین بیاورد .
ضد افسردگی سه حلقه ای دیگری ، دسپرین که نام تجاری آن نورپرامین و پرتوفران است ، نیز بر روی کودکان و نوجوانانی که بیش فعالی بسیاری از آنان به داروهای محرک پاسخ ضعیفی داده بود مؤثر شناخته شد .مقدار متوسط روزانه ی داروی استفاده شده توسط بیدرمن و دیگران kg1mg 6/4 بود اما آنها ذکر کردند که در عمل بالینی متوسط روزانه دارو باید به تدریج با ارزیابی اثرات درمانی و مضر همزمان افزایش یابد .


درفتار درمانی در کودکان بیش فعالی
رفتار د‌رمانی
تقویت مثبت رفتارهای عاد‌ی توسط معلمان و والد‌ین به همراه بی‌تجهی و تند‌مزاجی ها و پرخاش‌جویی‌های کود‌ک و تمهید‌ات رفتاری ـ شناختی، مجموعه د‌رمانی موثری را تشکیل می‌د‌هند‌. د‌ر رویکرد‌ رفتاری ـ شناختی، کود‌ک خود‌ کانون تغییرات خویش است و با خود‌گرد‌انی، طی مشاهد‌ه خود‌ به مقابله با بی‌اختیاری و کمبود‌ توجه و فقد‌ان نگرش آگاهانه می‌پرد‌ازد‌. به نظر می‌رسد‌ ترکیب د‌ارو و د‌رمان با د‌رمان‌های رفتاری ـ شناختی، موفق‌ترین روش د‌ر د‌رمان این اختلال باشد‌. روش‌‌های رفتار د‌رمانی زیر برای د‌رمان پیشنهاد‌ می‌شود‌:
▪ مشاوره فرد‌ی، گروهی یا خانواد‌گی
▪ برنامه‌ریزی آموزش (مخصوص د‌انش‌آموزان بیش‌فعال)
▪ رژیم غذایی (کم کرد‌ن شکر و رنگ‌های مصنوعی از برنامه غذایی)


ضرورت روان درماني
از درمانهاي غيردارويي ديگر، "روان درماني" براي كودكان بيش فعال است. چون تعدادي از مبتلايان به " adhd" يا "بيش فعال" اختلالات ديگري از قبيل افسردگي و اضطرابي مثل وسواس و... را هم تجربه مي كنند از همين رو، روان درماني براي درمان اختلالات همراه، لازم است. ضمن اينكه خانواده درماني هم توصيه مي شود، به اين دليل كه وجود اختلال بيش فعالي مشكلاتي در كل سيستم خانواده به وجود مي آورد يا مشكلات موجود در خانواده را تشديد مي كند.


روا‌ن‌درماني
اين درمان توسط يك تيم روان‌پزشك ـ روانشناس انجام مي‌شود و در آن دو مسئله مورد توجه قرار مي گيرد:يكي واكنش‌ها و رفتار فرد و ديگري تفكرات ونگرش‌هايي كه علايم را تشديد مي‌كند. به بيمار ياد داده مي‌شود كه چگونه در شرايط مشكل‌زا واكنش‌ها و رفتارهاي خود را كنترل نمايد. با اين شيوه درمان (رفتار درماني) واكنش‌هايي مثل خشم، افسردگي و آسيب به خود تحت كنترل درآمده و كودك قادرخواهد بود ارتباط بهتري بين فكر و جسمش برقرار سازد و به فكر روشني دست يابد. رفتار درماني خصوصا براي كودكان 7-13 سال بسيار مناسب است. از سوي ديگر به بيمار نشان داده مي‌شود كه چگونه يك مدل فكري و يك نگرش،علايم بيماري را تشديد مي‌كند و بر اثر آن بيمار بدون علت عصباني يا مضطرب مي‌شود و اين حس منفي منجر به واكنشي منفي مي‌شود. در مجموع سعي مي‌شود با اين شيوه درمان، مهارت‌هاي ذهني فرد در كنترل رفتار و برقراري روابط اجتماعي افزايش يابد


ضرورت روان درمانی
از درمانهای غیردارویی دیگر، "روان درمانی" برای كودكان بیش فعال است. چون تعدادی از مبتلایان به " adhd" یا "بیش فعال" اختلالات دیگری از قبیل افسردگی و اضطرابی مثل وسواس و... را هم تجربه می كنند از همین رو، روان درمانی برای درمان اختلالات همراه، لازم است. ضمن اینكه خانواده درمانی هم توصیه می شود، به این دلیل كه وجود اختلال بیش فعالی مشكلاتی در كل سیستم خانواده به وجود می آورد یا مشكلات موجود در خانواده را تشدید می كند.

نقش سايکوتراپي يا روان‌درماني در رابطه با کودکان بيش‌فعال تواءم با نقص توجه
معمولا در کنار دارودرماني، سايکوتراپي هم انجام مي‌گيرد و حتي گاهي اوقات که با adhd خفيف مواجه هستيم، بدون اتکا به درمان دارويي فقط با توصيه به خانواده‌ها آن را کنترل مي‌کنيم.
رفتار درماني قطعا اثربخشي دارو را در کودکان مبتلا به adhd بالا مي‌برد و روند درماني آنها را تسهيل مي‌کند.
نقص دو ميانجي شيميايي دوپامين و نوراپي نفرين در سيستم اعصاب مرکزي کودک مي‌تواند باعث بروز "adhd" يا «اختلال بيش فعالي توام با نقص توجه» شود
اگر عارضه «بيش فعالي تواءم با نقص توجه» به موقع درمان نشود، در بزرگسالي مي‌تواند مشکلات متعددي ايجاد کند
رفتاردرماني قطعا اثربخشي دارو را در کودکان مبتلا به adhd بالا مي‌برد و روند درماني آنها را تسهيل مي‌کند

ملاحظات بالینی
متخصصان بالینی اعتقاد دارند که دوزهای واحد بیش از kg1mg 6/0 معمولاً برای پاسخ درمانی مناسب و کنترل بالینی مناسب نیست . در صورت امکان توصیه می شود که در مواقع غیر لازم دارو مصرف نشود مثلاً در پایان هفته و تعطیلات تابستان ، با وجود این چنین تخطی در روشمصرف دارو به نفع بعضی از بیماران نیست ، کودکانی که به دارو خوب پاسخ می دهند ، درمان نوعاً چندین سال ( 2 تا 4 ) سال طول می کشد . اما دوره های بدون دارو ( حداقل یکبار در سال ) برای اطمینان از لزوم ادامه درمان توصیه می شود .
برنامه های چند دارویی اغلب توصیه نادرستی است . نوعاً قبل از اینکه کودک وارد مدرسه راهنمایی شود ، دارو درمانی قطع م شود اما این بدان معنا نیست که پس از آن استفاده از دارو ثمر بخش نیست .
درست برعکس به نظر می رسد داروهای محرک برای توقف نشانه ها در بیماران بیش فعال در تمام سنین از      ( کودکی تا بزرگسالی ) ثمر بخش است . زمانی که بکارگیری مداخلات دیگر ( مثلاً رفتار درمانی ) همزمان با قطع دارو یا در پی آن صورت می گیرد احتمال موفقیت به مقدار زیادی صورت می گیرد .
درمان دارویی با محرک ها از بین برنده نشانه های بیماری است ، تا آنجا که ما می دانیم کی هنوز ادعا نکرده است که دارو موجب تغییر دائمی ساختارهای فورولوژیکی می شود ، سبب یادگیری جدید می شود ، یا حتی وسیله ای است در کسب مهارتهایی که در صورت عدم استفاده از دارو به دست نمی آمدند . بنابراین باید به کلیه نیاز های بالینی بیماران و مراقبان آنها که زحمت بهزیستی بیماران را متحمل می شوند توجه جدی و اندیشمندانه شود .

 

ضمیمه : داروهای انتخابی روان درمانی
نام ژنریک                                نام تجاری                                                                               پیتروفرین                                                          
                                                                                                                             
              عاملان اضطراب                                           دکزپین                                                   آداپین
               پروپاندیولها                                                                                                         سین کوان                                                                                                   
میپروبامیت                           اکوانیل        ایمی پرامین                                                               جنی ماین
                                        میل تون                                                                             اس . ک . پرامین
             دی فنیل متان                                                                                                        توفرانیل
هیدروکسی زین                آتاراکس ، ویستاریل       مپروتیلین                                                          لودیومیل
             بنزودیازپین ها                              نورتریپتلین                                                            آونتیل
آلپرازولام                         اکزناکس                                                                                       پاملور
کلردیازپوکساید                   لیبریوم                پروتریپتلین                                                            ویواکتیل
کلرازپیت                         ترانکرین            تری می پرامین                                                        سورمونتیل
دیازپام                            والیوم                              بازدارنده های منوآمین اکسیداز
فلورازپام                        دالمین                ایزوکربوکساید                                                          مارپلان
هالازپام                         پاکسی پام            فنل زین                                                                   ناردیل
لورازپام                        آتی وان              ترانیل سیپرومین                                                          پارانیت
اکزازپام                        سیرکس                                                    ناجور
پرازپام                         سین تراکس         ترازودون                                                                   دسی رل
تمازپام                         رستوریل            فلوکزتین                                                                     پروزاکس
تریازولام                      هالسیون             بوپروپیون                                                                    ولبوترین
         آزاسپیرودی کاندیونها                                                       عاملان ضدمانی
بوسپیرون                     بوسپار              لیتیوم کربنات                                                                 اسکالیت
            ضد افسردگی ها                                                                                                          لیتان
              سه حلقه ای ها                                                                                                        لیتوبید
آمی تریپتلین                  الاویل ، ایندپ                                نورولپتیک ها ( ضد سایکوتیکها )
کاموکزاپین                   اسندین                                                         فنوتیازینها
کلومی پرامین               آنا فرانیل                                                         آلی فاتیک
دسی پرامین                 نورپرامین         کلرپرومازین                                                                    تورازین
تری فلوپرومازین               وسپرین                     بوتاباربیتال                                                         بوتیسول
                      پیپردین                                   مفوباربیتال                                                          مبارال
پیپراستازین                     کوئید                        فنتوباربیتال                                                         نمبوتال
مزو ریدازین                    سزتیل                        فنوباربیتال                                                          لومینال
تیوریدازین                      ملاریل                        سکوباربیتال                                                        سکونال
                پیپرازین                                                                             غیر باربیتوراتها
استوفنازین                    تیندال                       کلرال هیدرات                                                           نوکتیک
فلوفنازین                     پرولیکسین                   اتکلرونیول                                                               پلاسیدیل
                                  پرمیتیل                      اتینامیت                                                                  والمید
پرفنازین                    تریلافون                             کلوتتیامید                                                          دوریدن
پرکلرپرازین               کامپازین                    متی پریلون                                                                  نولودار
تری فلوپرازین           استی لازین                                                            محرکها
            تیوکزانتینها                               آمفتامین                                                                         بنزدرین
کلرپروتیکزن             تاراکتان                   دی نول                                                                         دی نر
تیوتیکزن                 ناوال                      دکزتروآمفتامین                                                                 دکزدرین
                 بوتیروفنون                       مت آمفتامین                                                                       دزوکسین
هالوپریدول              هالدول                   متیل فندیت                                                                        ریتالین
            دی هیدروایندولون                    پمولین                                                                               سیلرت
مولیندون                       موبان                                                        متفرقه
        نورولپتیک ها ( ضد سایکوتیکها )     کاربامازپین                                                                          تگرتول
              دی بنزازپین                       کلونازپین                                                                              کلونوپین
کلوزاپین                       کلوزاریل        کلونیدین                                                                              کاتاپرس
           دی بنزوکزاپینها                   فن فلورامین                                                                            پوندیمین
آموکزاپین         لوکزیتان                    نالوکزان                                                                               نارکان
          دی فنیل بوتیل پیپردیدین         نالتروکسون                                                                              ترکسان
پیموزید                           اوراپ          پروپرانولول                                                                            ایندرال
        مسکن – خواب آورها                       اسیدوالپرویک                                                                 دی پاکین
             باربیتوراتها


آموباربیتال        آمیتال                                                تنها نام های تجارتی محصولاتی که در بازار امریکا
آپروباربیتال       آلوریت                                                               موجود است فهرست شده اند .

 

 


منابع
1 – اختلال بهای دوران کودکی  =  ( نوشته ی فیلیپپ . سی . کندال ) ترجمه ی دکتر حمیدرضا رضازاده و یگانه توکلی .
2 – روان شناسی بالینی کودک  =   ( تألیف زیر نظر = توماس آر . کراتوچویل وریچاردجی . موریس ) ترجمه ی محمد رضا نائینیان و همکاران
3 – اختلالات روانی کودکان = ( نوشته پروفسور آلن . ا . راس ) ترجمه ی دکتر هوشنگ مهریار – با همکاری فریده یوسفی
4 – مشکلات رفتاری کودکان ( ارزیابی و چاره جویی ) ( نوشته جودا گلاس) ترجمه ی مهشید یاسایی
5 – روان درمانی کودک ( نوشته ی آلن ای . کزدین ) ترجمه ی دکتر سعید شاملو و دکتر پروانه محمد خانی
6 والدین و بدرفتاری کودکان ( راه حل هایی برای والدین ) نوشته ی دکتر جفری کلی ) ترجمه ی مینا ملکی معیری
7 بیش فعالی ( کمک به کودکان و نوجوانان حواسپرت و بی قرار ) ( نوشته ی پاتریشیا ا . کویین و جودیت ام . استرن ) ترجمه ی دکتر حمید علیزاده
8 – روزنامه جام جم بخش ( سلامت ) ( روز سه شنبه 24 آذر سال 1388 )
9 – مجله راه زندگی شماره ( 258 )
« عباس متولی پور کارشناس ارشد روان شناسی کودکان استثنایی دانشگاه تهران »
« اتکینسن و بلهام 1991 به نقل از اسمیت و همکاران 2001 »
« موسسه ملی بهداشت روانی 2008 »
« مونیرو همکاران 1987 به نقل از اورت داورت 1999 »
« انجمن روان پزشکی کودک و نوجوان ایران »
« گردآوری = گروه سبک زندگی سیمرغ »
اکرم غدیر خمی – کارشناس تغذیه و معاونت غذا و دارو ( منابع FOOD.KUTRITIOK  SDIETTHERAPY  )
اختلال های روانی – انجمن روان پزشکی آمریکا (D S M  )
 
                         

 

 

 



Powered By
BLOGFA.COM





Powered by WebGozar